martes, 18 de mayo de 2010

PRIMER RESPONDIENTE ENFERMERIA 29239

Por el momento les cuento que daremos inicio a la fase 1 motivo por el cual deben estudiar los documentos .
Los temas a leer son:

BIOSEGURIDAD
CADENA DE CUSTODIA
ACTITUD DEL AUXILIADOR
PRIMER RESPONDIETE

Nos reuniremos el proximo Sabado 22 de mayo en el centro de simulacion a las 8:00 am

Mientras tanto Les sugiero leerlos.
Adicional a eso debemos comentar cuales son sus espectativas del curso en la parte inferior de esta entrada.
Tambien deben agregarme al FACEBOOK Con el mail otamayo@misena.edu.co para poder asesorarlos mejor



Que tenga un buen dia.

jueves, 13 de mayo de 2010

Primer Respondiente Comfama

Buenos días para tod@s


Por este medio estaremos en contacto con todo lo pertinente al curso de primer respondiente
El cual estaremos próximos a iniciar.

Por el momento les cuento que daremos inicio a la fase 1 motivo por el cual deben estudiar los documentos .
Los temas a leer son:

BIOSEGURIDAD
CADENA DE CUSTODIA
ACTITUD DEL AUXILIADOR
PRIMER RESPONDIETE

Nos reuniremos el proximo miercoles 19 de mayo en el centro de simulacion a las 2:30 pm
Mientras tanto Les sugiero leerlos.
adicional a eso debemos comentar cuales son sus espectativas del curso en la parte inferior de esta entrada.
Tambien deben agruegarme al FACEBOOK Con el mail otamayo@misena.edu.co para poder asesorarlos mejor

Que tenga un buen dia.





martes, 11 de mayo de 2010

Trauma de torax

Por: Alejandro Gomez Alvarez .APH

El trauma de tórax es una de las lesiones con las que más comúnmente nos tenemos que enfrentar en los escenarios prehospitalarios y me gustaría que compartiéramos algunos aspectos a manera de apuntes no después tal vez hacer un buen articulo de revisión.




Hay aspectos muy importantes que a veces escapan de la evaluación inicial y hay otros que simplemente no se les da la importancia que se merecen para diagnosticar y manejar correctamente en el área prehospitalaria



En la evaluación inicial del paciente hay que descartar cualquiera de las 5 lesiones potencialmente letales en el trauma de tórax, para llegar a esto hay que buscar muy exhaustivamente, recuerde que lo que no se diagnostica no se soluciona, entonces recordemos que en la evaluación inicial del paciente con trauma cuando hacemos el ABCD en la B vamos a revisar varios aspectos, el método correcto es utilizar el método organizado de inspección, palpación, percusión y auscultación (IPPA).



INSPECCION:

Conviene recordar la topografía torácica y señalar, aunque sea someramente los aspectos más importantes.



En el examen del tórax se consideran tres partes: anterior, posterior y lateral. Los elementos a tener en cuenta en cada parte son:



Parte anterior

1. Fosa supraclavicular.

2. Fosa infraclavicular.

3. Región intercostal.

4. Región mamilar.



Parte posterior

1. Zona superior o supraespinosa (situada por encima de la espina de la escápula) que va desde la línea vertebral hasta la línea escapular.



2. Zona escapular externa, que continúa la anterior hasta la línea axilar posterior.



3. La zona inferior, situada por debajo de la línea que pasa por debajo de la escapula y que se llama base.



Parte lateral



1. Zona superior o hueco axilar por encima de una línea horizontal que pasa por la línea mamilar.



• Zona inferior o subaxilar.

• Observe por estigmas de trauma, laceraciones, marcas dejadas por el cinturón de seguridad

• Observe la simetría del tórax

• No deje escapar ningún detalle mire el cuello, asegúrese de que la tráquea este centrada, que no exista ingurgitación yugular (Aunque puede ser normal en un paciente en decúbito supino). Descarte la presencia de hematomas sofocantes en cuello.

• Busque y desecaste el uso de músculos accesorios, retracciones intercostales, supraclaviculares.

• Observe el color de la piel descarte una asfixia traumática, aunque esta no es una de las lesiones potencialmente letales y no es muy frecuente puede complicarse durante el traslado sino hacemos un manejo adecuado.

• Compare los tiempos de espiración e inspiración, si es de predominio abdominal o torácico, evalué la frecuencia, recuerde que no es necesario tardarse un minuto para contar exactamente el numero de respiraciones por minuto, en la evaluación inicial solo hay que establecer si es muy rápido o muy lento y así tomar decisiones.

• Trate de descartar patrones respiratorios anormales: (Biot, Kussmaul, Chayne Stokes, Ataxica).

• No se debe olvidar lugares como la región axilar donde pueden hallarse segmentos de tórax con fenómeno paradojal, heridas penetrantes o soplantes y pueden pasar desapercibidos si no se ha hace una minuciosa inspección.

• Al paciente hay que rotarlo en bloque y hacer una evaluación detallada en la región posterior.



PALPACIÓN



• Se debe revisar la integridad de la pared torácica, asegurando la estabilidad y descartando o comprobando algunos hallazgos de la inspección.

• Hay que realizar una palpación de las estructuras óseas, descartar fracturas, enfisema subcutáneo, hematomas etc.

• Es fundamental descartar lesiones de clavícula y de la primera y segunda costilla, estas lesiones tienen un índice de mortalidad importante de más del 20% por su vecindad con los grandes vasos del tórax.

• En concepto personal considero que un fractura de clavícula, debe ser manejada y asociada a trauma cerrado de tórax hasta que no se demuestre lo contrario, esto lo considero por que para fracturar la clavícula se requiere de una cantidad de energía importante que puede llegar a lesionar estructuras vasculares como las subclavias o puede incluso generarse un neumotórax por lesión de la estructura pulmonar apical.

• Se debe descartar fractura de escapulas y de alguna estructura ósea posterior incluyendo vertebras dorsales.

• Hay que palpar la tráquea descartar enfisema en cuello y en región supra clavicular.

• Cuando se realice la palpación hay que comparar, se debe revisar la integridad de los espacios intercostales, palpar las articulaciones costocondrales y esternocondrales ya que estas no crepitan tan fuertemente como las costillas por tratarse de cartílago hialino.

• En el área prehospitalaria las heridas penetrantes en región precordial no se deben explorar



PERCUSIÓN



• Puede ser muy compleja en escenarios prehospitalarios pero si las condiciones lo permiten es método muy útil y podría ayudar en la confirmación de alguna sospecha o hallazgo previo dudoso.

• No olvide que el sonido normal ala percusión es timpánico, pero existe cierta matidez cardiaca que podría hacer pensar en algo diferente.

• Cuando se notan algunas diferencias como hiperresonancia puede tratarse de un neumotórax a tensión, sin embargo hay que correlacionarlo con la clínica del paciente.

• La matidez en el tórax se ha asociado clásicamente a hemotorax, pero hay que recordar que en decúbito supino y por las características propias de la sangre esta tendera a irse a la pared posterior por efecto de la gravedad, así que no es de esperar que un paciente con hemotorax masivo tenga una matidez generalizada, es posible incluso que nunca se encuentre matidez y el paciente muera de hipovolemia, de manera pues que la matidez no es la única herramienta que debemos usar para diagnosticar hemotorax.

• En lesiones toracoabdominales se debe percutir los hipocondrios y si hallamos el signo de chilaiditi positivo (Borramiento de la matidez hepática) se puede sospechar entre otras lesiones de diafragma derecho, neumoperitoneo aunque es mas especifico de trauma de abdomen

Auscultación

• Posiblemente sea una de los pasos más importantes para determinar y descartar lesiones en tórax.

• Primero se ausculta comparativamente ápex, campos y bases buscando ruidos sobre agregados, no siempre la presencia de estertores pulmonares indica que el paciente se ha broncoaspirado, se debe sospechar un edema intersticial por la descompensación en la relación V/Q.

• En los escenarios prehospitalarios tenemos grandes posibilidades de sesgo con la auscultación porque es difícil escuchar con tanta interferencia sin embargo hay que buscar un espacio y tratar de determinar si hay hipoventilación o algún otro hallazgo llamativo, como sibilancias, estertores o sonidos que muestren claro compromiso bronquial y/o pulmonar.

• Cuando se ausculta el área cardiaca hay que descartar soplos, cuando se presenta una contusión miocárdica puede aparecer de manera súbita un soplo secundario a un daño valvular, hay que buscar por thrill y soplos en la región de grandes vasos, hay que determinar el PMI, y por sobre todo la calidad de los ruidos cardiacos, ya que este es uno de los hallazgos que está siempre presente en un taponamiento.

Aunque la determinación de pulsos distales hace parte de la C es importante articularla porque puede ser la forma para descotar un cizallamiento aórtico o un aneurisma disecante, establezca y compare ambos pulsos radiales, si tiene alguna duda tome la presión en ambas extremidades y la diferencia no debe exceder los 10mmHg y si es así hay que sospechar una lesión de grandes vasos.

Esta es una nemotecnia que puede servir para recordar lo que hay que buscar en los pulsos.



Frecuencia

Ritmo

Intensidad

Tono

Amplitud

Simetría.

SOBRE LAS LESIONES POTENCIALMENTE LETALES




• Las lesiones potencialmente letales deben ser diagnosticadas y tratadas lo más pronto posible, aunque algunas tienen una serie de signos y síntomas muy floridos, otras son difíciles tanto a la hora de diagnosticarlas y tratarlas.



NEUMOTORAX A TENSION



• Siempre se describen una serie de hallazgos como ingurgitación yugular, desviación de la tráquea y enfisema subcutáneo, pero estos hallazgos son muy tardíos y posiblemente con consecuencias muy devastadoras así que debemos enterarnos y tratar el neumotórax desde antes.

• La disnea y la incapacidad de tolerar el decúbito, pueden ser manifestaciones más tempranas, hay que medir la saturación de O2, medir la presión arterial, realizar la IPPA, recordar hacer las cosas en orden.

• Si se diagnostica un neumotórax a tensión debe realizar una descompresión torácica de inmediato debe realizarse con un angiocath numero 14 o 16, debe tener mínimo 5 cm de longitud para atravesar la pleura parietal, recuerde que existen presentaciones de angiocath 16 corto y no son útiles para este propósito. Previa asepsia con jabón yodado en el sitio de la punción, se debe hallar la articulación maniobrioesternal mas conocida como ángulo de Louis, este lugar es la referencia del segundo espacio intercostal, la punción debe hacerse sobre el borde superior de la tercera costilla en la línea medioclavicular, no se debe retirar la aguja ya que los intercostales la obstruyen, no es necesario construir trampas de aire con dedos de guates ni nada mas ya que para generar una herida soplante aspirante el tamaño del defecto debe exceder los 2/3 el tamaño de la tráquea.

• Se debe evitar acercarse a la línea paraesternal por el riesgo de lesionar la arteria torácica interna.

• Algunas veces hay una marcada asimetría en el tórax y puede hacer más compleja la tarea de hallar el sitio de punción, por esta razón puede realizarse la punción en el sexto espacio intercostal con línea axilar media, este sitio de punción no es tan efectivo por la tendencia del airea acumularse más superior, esta es la razón por la cual no se recomienda de costumbre.

• Para que se genere un neumotórax a tensión es necesario que se presente un ruptura de la pleura visceral, de acuerdo al tamaño del defecto será lo rápido del deterioro clínico, cuando hay traumas cerrados asociados a gran velocidad y desaceleración súbita o compresión contra el volante, pueden presentarse rupturas por las cisuras pulmonares, que son muy agresivas y de difícil manejo con una mortalidad bastante alta, otra causa puede ser una ruptura bronquial que genere una fistula broncopleural o broncomediastinica, este es un caso muy especial y al igual que en la lesión de la cisura es posible que con un simple angiocath se pueda dar solución.

• Cuando estos problemas se presentan y no hay una mejoría en el patrón ventilatorio con la inserción de una aguja, hay un par de medidas que hay que adoptar, la primera es hacer una descompresión bilateral, si no es suficiente pueden ponerse más agujas justo al lado donde se pusieron las primeras hasta un máximo de 3 agujas por cada hemitorax, la razón es que en las fistulas broncopleurales sale más aire al mediastino que el que puede ser desalojado por una simple ajuga, si este método no tiene resultado considere realizar una incisión en el sexto espacio intercostal con línea axilar media, para convertir el neumotórax a tensión en un neumotórax abierto y al ponerle un parche válvula de 3 puntas puede mejorar la función respiratoria.

• Sin ninguna duda la aparición de enfisema no es propia de todos los neumotórax, para que ello ocurra se tiene que presentar una lesión en la pleura parietal superior, en la vecindad de uno de los lugares que la perfora, y por estos lugares se filtra el aire que va alojarse en el área subcutánea.

• Hay que tener gran cuidado con la ventilación con presión positiva ya que favorece la salida de aire por el defecto pleural y aumenta la tensión y el desplazamiento de las estructuras mediastinales.

• En algunas ocasiones el defecto pleural suele suceder en la pared mas medial y la colección de aire se acumula en el mediastino, esta condición retrasa la aparición de algunos síntomas y realiza la compresión desde el centro hacia los bordes del tórax, generando atelectasia bilateral sin deviación del la traquea.

• La presión ejercida por el aire genra hipotensión por dos mecanismos, el primero es la perdida de la presión negativa intratoracica que desfavorece el retorno venoso y afecta la precarga, y la segunda es la coartación de los grandes vasos generando aumenta de la resistencia vascular y mas disminución de la precarga. Entendiendo estos mecanismos sabemos que no hay que agredir con grandes volúmenes de líquido al paciente para mejorar una hipotensión que se genera por un fenómeno netamente restrictivo.

• La mayoría de neumotórax a tensión por traumatismos cerrados de tórax, cursan con grandes contusiones pulmonares, estas contusiones generan disminución de la capacidad vascular, hay que recordar que el gasto cardiaco sistémica y pulmonar son iguales, y la acomodación del volumen de sangre en area no funcionales o hipofuncionales como las aéreas afectadas con la contusión, obligan a que el volumen sea redistribuido y aumente la presión pulmonar y favorezca el aumento de la permeabilidad vascular, inicialmente los mecanismos de distención y reclutamiento vascular pueden funcionar pero al final el edema intersticial va a impedir la hematosis. Este problema se puede agravar mucho mas por causa de la ventilación con presión positiva en el paciente intubado, el aumento del volumen alveolar aumenta la presión sobre los vasos alveolares aumentando la presión pulmonar, desencadenando fenómenos de vasoconstricion pulmonar hipoxica y empeorando todo el cuadro, todo este mecanismos fisiopatológico se refleja en la presión arterial con una hipotensión muy marcada, asi se haya solucionado el problema inicial la compresión de las estructuras mediastinales, el efecto de auto PEEP pone en riesgo la vida del paciente, de ahí la importancia de una correcta ventilación y de la administración de oxigeno humidificado y tibio en altas concentraciones.



NEUMOTORAX ABIERTO



• Muchas de las cosas mencionadas en el neumotórax a tensión aplican para este tipo de neumotórax.

• La característica primordial es que exista un defecto comunicante en la pleura parietal que exceda los 2/3 el tamaño de la tráquea.

• Puede ser solucionado con un parche unido en 3 de las puntas que va a actuar como válvula unidireccional, que permite la salida del aire pero no la entrada por el defecto en la pared torácica.

• Hay que revisar frecuentemente la efectividad de la válvula ya que de taparse podría generarse un neumotórax a tensión.

• Pueden existir neumotórax abiertos sin que necesariamente la pleura viceral este comprometida, en este caso tras una corta oclusión de la lesión, no hay presencia de signos de acumulación de tensión, puede considerarse la oclusión total.



HEMOTORAX



• El hemotorax es una gran acumulación de sangre en el espacio intratoracico.

• Puede generar disnea por restricción de la compliance pulmonar, pero no genera desviación de la tráquea, ni enfisema subcutáneo ni aumento de la presión venosa central. Puede presentarse un hemotorax con cualquiera de las otras lesiones potencialmente letales donde si podría existir alguno de los signos mencionados, pero no atribuibles al hemotorax, sino posiblemente al neumotórax o al taponamiento cardiaco.

• En general se dice que uno de los signos del hemotorax es la matidez a la percusión, y esta aseveración no es del todo cierta, ya que la sangre se acumula por gravedad en la pared posterior y solo hasta que el tórax este completamente repleto de sangre podría percutirse un tórax completamente mate y en ese punto el paciente ya podría encontrarse muerto, ya que en tórax puede alojarse la mayor parte de la volemia y los vasos que eventualmente se lesionan son de un calibre muy importante.

• La propuesta para diagnosticar el neumotórax a tensión debe ser orientada a la identificación temprana de signos de shock hipovolemico, como disminución de la presión de pulso o PA convergente, al descartar otros lugares de hemorragia.

TAPONAMIENTO CARDIACO


• Se genera por acumulación de liquido en la cavidad pericardica, es más común es lesiones penetrantes y pone en grave riesgo la vida del paciente.

• En estas líneas nos concentraremos en los taponamientos agudos, como resultado de una lesión que genera acumulación de sangre en la cavidad pericardica.

• Se puede caracterizar en 3 estadios, en el primero se puede acumular hasta 60ml de sangre con poca manifestaciones clínicas salvo una taquicardia compensadora, en el segundo estadio hay una acumulación de 150ml donde hay una hipotensión marcada aumento de la frecuencia cardiaca y disminución de los ruidos cardiacos a la auscultación, en el tercer estadio hay una colección de 300ml o mas con signos de grave deterioro hemodinámico, aumento de la presión venosa central manifestado por ingurgitación yugular, en este punto el paciente estará adportas de un paro por una actividad eléctrica sin pulso, por una restricción en la actividad de la bomba miocárdica, los esfuerzos para reanimar este paciente deben centrarse en maniobras para realizar un drenaje del contenido de sangre que limita la función miocárdica, ya que de no ser así las compresiones torácicas la adrenalina y la atropina serán medidas inútiles.

• La solución definitiva para estos pacientes es la realización de un procedimiento denominado ventana pericardica subxifoidea, pero para eso debe llegar con vida a un servicio de urgencias que cuente con u cirujano con el entrenamiento para realizar este procedimiento, mientras tanto en la calle podría optarse por intentar una pericardiocentesis, este procedimiento puede ser no tan simple y con muchas complicaciones pero es posible con entrenamientos y algunos equipos realizarlo en ambientes prehospitalarios para permitir que el paciente llegue con vida hasta un hospital.

• Para el procedimiento se requiere una aguja de punción lumbar o un angiocath # 14, una jeringa de 50ml un monitor de signos vitales, donde se pueda monitorizar el ritmo, medicamentos como analgésicos y líquidos intravenosos.

• Para el procedimiento se debe hacer asepsia en el sitio de la punción, justo debajo de la apófisis xifoides, se introduce la aguja con dirección hacia el hombro izquierdo, es importante que el paciente este monitorizado y las derivadas se pongan en los sitios habituales, de manera experimental se ha recomendado poner la derivada LL n el extremo proximal de la aguja, la razón es que cuando se introduce la aguja y esta toca el endocardio, inmediatamente hay una contracción ventricular prematura, entonces se debe sacar un poco, 1cm aproximadamente y se inicia la aspiración, la sangre obtenida, no es de color rojo rutilante, no debe coagular porque el liquido pericardico que es un ultrafiltrado de plasma tiene un efecto antitrombotico, si la sangres es muy brillante, se coagula con facilidad y sale a gran presión es posible, que se esté aspirando sangre del ventrículo. Si el procedimiento ha sido exitoso y la hipotensión mejora, y a la auscultación los ruidos cardiacos aumentan el tono, no retire la aguja, porque es posible que requiera realizar mas aspiraciones, y con cada puncion aumenta el riesgo de lesionar estructuras vasculares, entre ellas la más común es la marginal derecha arteria que irriga la punta del corazón.

• No olvide administrar buena analgesia para realizar este procedimiento, no está de más recordarles que el lugar por donde pasa la aguja esta ricamente inervado por ramas pericardiofrenicas entre otras.

• No confié en la aparición de todos los signos de la triada de Beck (Ingurgitación yugular, ruidos cardiaco alejados e hipotensión) porque esto solo se presenta en un 52% de los pacientes con taponamiento cardíaco.

• Para manejar la hipotensión de nuevo le recuerdo no infundir grandes cantidades de líquidos, la causa de la hipotensión es de nuevo restrictiva posiblemente no hipovelemica.



TÓRAX INESTABLE



• En este caso es muy común y requiere de una intervención oportuna, se genera por la fractura de 2 o más costillas contiguas en 2 o más segmentos, se conoce también como tórax batiente o volet costal, se genera por debilitamiento de la pared torácica y gracias a la presión negativa intratoracica en inspiración el segmento fracturado se proyecta en dirección contraria al movimiento de la pared torácica.

• Inicialmente pueden existir las condiciones para que se genere un tórax paradójico, pero el espasmo de los músculos intercostales hace que no sea tan notable en la etapa inicial.

• No se debe tratar de fijar el segmento batiente ni con esparadrapo ni con bultos de arena ni acostar el paciente sobre el segmento fracturado, ese tipo de cosas generan más dolor y mas restricción ventilatoria y con ella mas hipoxia.

• El manejo consiste en administrar analgésicos fuertes y dar presión con presión positiva, además de descartar las otras lesiones potencialmente letales.

Analgesia en Trauma




El trauma que ocasiona dolor severo en el paciente consciente y sin hemorragia activa se debe manejar con opioides potentes tipo morfina, meperidina, hidromorfona, nalbufina, entre otros. Se debe utilizar profilácticamente para nauseas o emesis metoclopramida 10mg o alizapride 50mg con la primera dosis del opioide. Algunos estudios recientes en países que cuentan con una buena red prehospitalaria han demostrado que la administración rápida de bolo de opioides intravenosos (promedio 30 segundos) es segura y ofrece un alivio más rápido que se aplica en dos minutos o más tiempo.( Emerg Med J 2004;21:362-364 doi:10.1136/emj.2004.014324).

La práctica de diluir la morfina en soluciones mayores a 10ml y u administración en goteo es inadecuada para la emergencia por dolor.

Actualmente está recomendada una dosis de morfina de 0,05-0,1mg/kg de peso cada 10 minutos por vía intravenosa, con evaluación del dolor cada 10 minutos y aplicación repetida de bolos hasta lograr un nivel de analgesia satisfactorio. Se considera satisfactorio cuando el paciente evalua el dolor como leve o por debajo de 4 en la escala de cero a 10. Una vez en el rango leve, se debe administrar la mitad de la dosis acumulada durante la titulación cada cuatro horas y se debe administrar analgesia de rescate con la mitad de la dosis del horario. Por ejemplo, paciente de 80 kilos con fractura de fémur, luego de un accidente de tránsito; signos vitales estables, consciente y dolor extremo. Se diluye una ampolla de morfina 10mg en 10ml de SSN. Es aplica IV directo 4mg de morfina cada 10 minutos luego de evaluar cada vez la intensidad del dolor. Luego de 40 minutos se logra analgesia satisfactoria con 16mg de morfina. Se administra 8mg cada 4 horas, mas rescates adicionales de 4mg cada hora en caso de recurrir en dolor intenso.

martes, 4 de mayo de 2010

INYECTOLOGIA



Buenos dias queridos aprendices

Espero que el curso sea de su total agrado y de buena utilidad para su vida laboral.

A continuación les anexaré los documentos pertinentes al curso de inyectologia , les pido el favor de leerlos y analizarlos para tener referencias claras de lo que vamos a trabajar proximamente

ADMINISTRACIÓN SEGURA
MATERIALES PARA LA ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS
ADMINISTRACIÓN PARENTERAL
ASEPSIA
LA PIEL
EL MUSCULO
APLICACION INTRAMUSCULAR

También les dejare el taller para elaborarlo en grupos colaborativos de 4 personas y enviármelo al correo otamayo@misena.edu.co a mas tardar el próximo lunes, dia el cual lo socializaremos .

TALLER 

Tambien observemos el siguiente video y me comentan si se estan utilizando las tecnicas correctas
Espero sus comentarios sobre el curso y los documentos en el foro.

Un feliz dia.